[서식 제1호]

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식] <개정 시행일 2024.7.1>	(3쪽 중 1쪽)
사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	처리기간 : 14일 (첫만남이용권, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		휴대전화
전자우편
가족 사항	세대주와의관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부	건강상태 (장애/질병)	직장명	전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌	지원대상자와의 관계	성 명	금융기관명	계좌번호	예금주	비고(사유)
제출처	사회보장급여 내용
읍면동주민센터	[ ]보육료지원 ･유아학비지원 * 부모급여(보육료) 지원 포함	지원대상자	신청구분
	[ ] 어린이집(0～2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0～2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3～5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6～12세) [ ] 유치원 유아학비(3～5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0～2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0～2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3～5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6～12세) [ ] 유치원 유아학비(3～5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0～2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0～2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3～5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6～12세) [ ] 유치원 유아학비(3～5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
* 어린이집(0～2세) 연장보육자격을 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 어린이집(0～2세)기본보육 자격으로 변경될 수 있습니다. * 만 0～1세 아동은 부모급여(보육료) 자격으로, 어린이집(0～2세)로 신청하면 됩니다. * 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
[ ]가사간병방문지원	지원대상자
신청요건(1개 선택)	서비스시간
[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 중증질환자 [ ] 희귀난치성질환자 [ ] 소년소녀가정 [ ] 조손가정 [ ] 한부모가정(법정보호세대) [ ] 기타 시군구청장이 인정하는 자	[ ] 월 24시간 [ ] 월 27시간
[ ] 장기입원 사례관리 퇴원자	[ ] 월 40시간
[ ] 장애아동 가족지원	발달재활 서비스	지원대상자		장애유형	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록 (영유아)
장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인 [ ] 미등록
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어재활 [ ] 청능재활 [ ] 미술심리재활 [ ] 음악재활 [ ] 행동재활 [ ] 놀이심리재활 [ ] 재활심리 [ ] 감각발달재활 [ ] 운동발달재활 [ ] 심리운동 [ ] 기타( )
언어발달 지원 (비장애아동)	지원대상자
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어발달진단 [ ] 언어재활 [ ] 기타 ( )
장애유형 (부모 또는 조부모)	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애
[ ] 발달장애인 지원	발달장애인 부모 상담 지원	지원대상자		자녀와의 관계	[ ] 부 [ ] 모 [ ] 기타( )
장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록(영유아)	장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
주간활동 및 방과후 활동 지원	장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애	장애 정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
지원유형	[ ] 주간활동서비스 ([ ] 단축형 [ ] 기본형 [ ] 확장형) ※ 확장형 이용시 장애인활동지원급여가 일부 차감됩니다. [ ] 방과후활동서비스
1) 부모급여(차액) 지급계좌로도 활용됩니다. 0, 1세 아동의 경우 부모급여(보육료) 자격 신청 시 부모급여(차액)이 지급될 수 있으므로 반드시 계좌정보를 작성해주시기 바랍니다.

(3쪽 중 2쪽)
	[ ]지역사회 서비스	지원대상자		서비스명
		지원대상자		서비스명
	[ ]여성청소년 보건위생 물품지원	지원대상자		지원신청				청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능
		지원대상자
	[ ]장애인활동지원	지원대상자
		긴급활동지원	[ ] 해당 (※ 신규신청자인 경우에만 신청 가능)
		활동지원급여	신청유형	[ ] 신규신청 [ ] 변경신청 [ ] 갱신신청 [ ] 노인장기요양전환자 지원
			변경신청 사유 (※ 해당하는 항목에 모두 체크)	[ ] 장애상태의 변화					[ ] 학교생활
				[ ] 직장생활					[ ] 취약가구
				[ ] 독거(1인)가구 (19세 이상)					[ ] 거주지 이전
				[ ] 나머지 가족의 사회생활					[ ] 조손가정 (19세 미만)
				[ ] 한부모가정 (19세 미만)					[ ] 기타
		특별지원급여	[ ]출산 [ ]자립준비 [ ]보호자일시부재([ ]결혼 [ ]사망 [ ]출산 [ ]입원 [ ]지역사회보호자) (※ 해당하는 항목에 모두 체크)
	[ ]첫만남이용권	지원대상자		출생정보		[ ] 국외출생 [ ] 복수국적			출생순위	[ ] 첫째아 [ ] 둘째아 이상
		지급방식	[ ] 바우처(원칙) [ ] 현금(시설보호 아동 등) [ ] 현금(보호자명의 계좌)
		카드정보 (국민행복카드)	보호자(카드 보유자)
			[ ] BC( 은행) [ ] 삼성 [ ] 롯데 [ ] KB국민( 은행) [ ] 신한
			※ 유의사항 - 신규신청자의 경우, 발급 희망 카드사 및 회원 은행사(BC, KB카드를 선택한 경우)를 선택합니다 - 국민행복카드를 이미 소지하고 있는 경우, 해당 카드사를 선택합니다.
	[ ]전국민 마음투자지원	지원대상자
		지원 유형	[ ] 1급 유형 [ ] 2급 유형
		신청요건 (1개 선택)	기관에서 심리상담 필요성 인정	[ ] 정신건강복지센터 [ ] 대학교상담센터 [ ] 청소년상담복지센터 [ ] Wee센터/Wee클래스 [ ] 동네의원 마음건강돌봄 연계 시범사업 수행기관 [ ] 정신의료기관 [ ] 기타 기관
			그 외	[ ] 국가 건강검진 중 정신건강검사(우울증 선별건사, PHQ-9) 결과에서 중간 정도 이상 우울 확인 [ ] 자립준비청년 및 보호연장아동
보건소	[ ]산모신생아 건강관리지원	지원대상자		출산(예정)일			년 월 일
		지원 유형	[ ] 단태아 ([ ] 첫째아 [ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상), [ ] 쌍생아 / 장애정도가 심한 산모+단태아 ([ ] 인력1명 [ ] 인력2명) [ ] 삼태아 이상 / 장애정도가 심한 산모+다태아
		신청요건	기본 지원대상	[ ] 자격확인(생계･의료･주거･교육급여 수급자 또는 차상위) [ ] 소득기준 이하
			예외 지원 대상 (해당자만)	[ ] 희귀난치성질환 산모 [ ] 장애인 산모 및 장애 신생아 [ ] 쌍생아 이상 출산가정 [ ] 셋째아 이상 출산가정 [ ] 새터민 산모 [ ] 결혼이민 가정 [ ] 미혼모 산모 [ ] 둘째아 이상 출산 산모 [ ] 분만 취약지 산모 [ ] 기타(소득기준 완화 등)
		서비스 제공 장소	[ ] 자택 [ ] 기타
보건소･ 주민 센터	[ ]저소득층기저귀 조제분유지원	지원대상자
		지원 유형 (중복 체크 가능, 조제분유는 변경 신청인 경우만 단독 신청 가능)	기본지원대상	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망･질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
			예외지원대상 (지자체자체 사업)	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망･질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
개인정보 수집 및 활용 동의											확인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득･재산･근로능력･취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보･가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융･국세･지방세, 토지･건물･건강보험･국민연금･고용보험･산업재해보상보험･출입국･병무･보훈급여･교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.											[ ]

(3쪽 중 3쪽)
유 의 사 항		확인 (√ 체크)
1. ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.		[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.		[ ]
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득･재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.		[ ]
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.		[ ]
추가 제출 서류	1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0～2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빙 등을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격 확인이 가능한 서류(해당자에 한함) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정 위탁아동 등임을 증명하는 서류 6. 첫만남이용권 지원신청 시 시설입소아동, 복수국적자, 난민 인정자, 보호자 여부 확인이 필요할 경우 및 미혼부 자녀로 법원 등을 통해 출생신고 절차가 진행 중인 경우 보건복지부장관이 정한 자격확인이 가능한 서류 7. 전국민 마음투자 지원사업 신청의 경우, 대상자 여부 확인을 위한 아래의 서류 - 정신건강복지센터, 대학교상담센터, 청소년상담복지센터, Wee센터/Wee 클래스 등의 기관에서 심리상담이 필요하다고 인정한 경우 : 기관에서 발급하는 의뢰서 (신청일 기준 3개월 이내 발급) - 동네의원 마음건강돌봄 연계 시범사업 수행기관을 통해 의뢰된 경우 : ｢동네의원 마음건강돌봄 연계 시범사업 지침｣의 별지 제4호 연계의뢰서(신청일 기준 3개월 이내 발급) - 정신의료기관에서 심리상담이 필요하다고 인정한 경우 : 정신건강의학과 의사가 발급하는 진단서 또는 소견서(신청일 기준 3개월 이내 발급) - 국가 건강검진 중 정신건강검사(우울증 선별검사, PHQ-9) 결과에서 중간 정도 이상 우울이 확인된 경우 : 일반건강검진 결과통보서(신청일 기준 1년 이내 실시) - 자립준비청년 및 보호연장아동 : 자립준비청년은 보호종료확인서, 보호연장아동은 시설재원증명서 또는 가정위탁보호확인서
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인2)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
2) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]